Los determinantes de la salud agrupan todos los factores no médicos que moldean el estado de salud de una persona o de una población. Su peso supera con creces al del sistema de atención médica: las condiciones de nacimiento, el entorno laboral, el nivel educativo o la cohesión social modifican directamente la esperanza de vida y la calidad de vida. Este artículo detalla doce factores concretos, con los datos disponibles sobre su impacto respectivo.
1. Nivel de ingresos y distribución de la riqueza
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Los ingresos determinan el acceso a la vivienda, a la alimentación de calidad y al ocio. La OMS destaca que la brecha de esperanza de vida entre países a veces alcanza los 33 años, una diferencia en gran parte correlacionada con las disparidades económicas.
Dentro de un mismo país, los datos disponibles a menudo revelan un aumento de las diferencias entre grupos sociales. Según la OMS, eliminar las desigualdades relacionadas con la riqueza en los países de ingresos bajos o medios permitiría salvar un número considerable de vidas cada año, especialmente entre los niños.
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Para comprender los determinantes de la salud en su totalidad, los ingresos siguen siendo la base sobre la cual se apoyan o se debilitan la mayoría de los otros factores.
2. Nivel educativo y alfabetización en salud
La OMS indica que las personas que han alcanzado un nivel educativo más alto viven más tiempo y están en mejor salud que aquellas con un nivel educativo inferior. Este gradiente se observa en casi todos los países documentados.
La educación actúa a través de varios canales: mejor comprensión de los mensajes de prevención, acceso a empleos menos expuestos a riesgos físicos y mayor capacidad para navegar por el sistema de atención médica. La alfabetización en salud, es decir, la capacidad de encontrar, comprender y utilizar la información sanitaria, prolonga este efecto mucho más allá de la escolaridad formal.
3. Condiciones laborales y riesgos psicosociales
La Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (EU-OSHA) relaciona los riesgos psicosociales con el diseño, la organización y la gestión del trabajo. Sus efectos son tanto psicológicos como físicos y sociales: ansiedad, trastornos musculoesqueléticos, aislamiento.
La salud mental en el trabajo se trata como un determinante de salud en sí mismo, y no simplemente como un riesgo profesional. La exposición prolongada a una carga de trabajo excesiva o a una falta de autonomía en la toma de decisiones aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y depresión.
4. Entorno físico y calidad de la vivienda
El aire interior, la humedad, la exposición al ruido o la proximidad a fuentes de contaminación modifican directamente la salud respiratoria y cardiovascular. El CDC clasifica estas condiciones de vida cotidianas entre los determinantes estructurales más tangibles.
La iniciativa ISADORA, promovida por entidades locales francesas, busca integrar la salud en las operaciones de urbanismo. El objetivo: actuar de manera preventiva sobre la vivienda y el espacio público en lugar de tratar las consecuencias sanitarias posteriormente.
5. Acceso efectivo a los servicios de salud
Salud Pública Francia insiste en que las desigualdades sociales en salud también derivan de una distribución desigual del acceso a los servicios. La distancia geográfica, la carga financiera y los tiempos de espera constituyen tres barreras medibles.
En Francia, el Índice de Desarrollo Humano regionalizado (IDH-2) utilizado por la ARS Île-de-France permite observar las desigualdades sociales y territoriales en salud a una escala detallada. Este tipo de herramienta territorial reciente va más allá de la simple oferta de atención médica para cruzar indicadores sociales y sanitarios.
6. Cohesión social y sentido de pertenencia
Un análisis publicado en 2024 en el Journal du progressiste informa que un bajo sentido de pertenencia comunitaria se asocia con una peor salud autoevaluada, después de ajustar por varios factores confusos.
La cohesión social actúa como un amortiguador del estrés. Las redes de apoyo, la ayuda vecinal y la participación asociativa reducen el aislamiento, un factor de sobre-mortalidad documentado en personas mayores.
7. Alimentación y seguridad alimentaria
El acceso a una alimentación variada y nutritiva depende de los ingresos, de la proximidad a los comercios y de la alfabetización alimentaria. En las zonas denominadas “desiertos alimentarios”, la oferta a menudo se limita a productos ultraprocesados, con alta densidad calórica y baja densidad nutricional.
La seguridad alimentaria no se reduce a la cantidad disponible: abarca la calidad, la regularidad y la adecuación cultural de los alimentos accesibles. Este factor pesa considerablemente sobre la prevalencia de la diabetes tipo 2 y la obesidad.
8. Políticas económicas y normas sociales
El CDC ahora distingue las condiciones de vida cotidianas de las fuerzas y sistemas más amplios que las moldean. Las políticas económicas, las normas sociales, el racismo estructural y las estructuras políticas constituyen estos determinantes denominados “upstream”.
Actuar sobre estos factores implica decisiones que superan el ámbito del ministerio de Salud: política fiscal, derecho laboral, urbanismo, política educativa. La OMS habla de “salud en todas las políticas” para designar este enfoque transversal.
9. Patrimonio genético y biología individual
La predisposición genética a ciertas enfermedades (cánceres, enfermedades cardiovasculares, diabetes) constituye un determinante sobre el cual el individuo no tiene control directo. El modelo de Marc Lalonde, formulado en Canadá en los años 70, ya situaba la biología humana entre las cuatro grandes categorías de determinantes.
Sin embargo, la expresión de estas predisposiciones depende en gran medida del entorno y de los comportamientos. El patrimonio genético interactúa con otros determinantes en lugar de actuar solo.
10. Comportamientos individuales relacionados con la salud
El tabaquismo, el consumo de alcohol, la sedentariedad y las prácticas de riesgo son comportamientos individuales. Sin embargo, estos hábitos de vida están moldeados por el contexto social: nivel de estrés, normas del grupo de pares, accesibilidad de las infraestructuras deportivas.
Las políticas de prevención efectivas, por lo tanto, apuntan tanto al comportamiento como al entorno que lo hace posible. Prohibir la publicidad del tabaco, gravar las bebidas azucaradas o crear carriles bici modifica las condiciones en las que se ejercen las elecciones individuales.
11. Redes de apoyo social y lazos familiares
El apoyo social se distingue de la cohesión comunitaria por su carácter interpersonal: la presencia de una pareja, relaciones familiares estables, amigos disponibles en caso de dificultad. Estos vínculos protegen contra la depresión y favorecen la adherencia a los tratamientos.
Las personas socialmente aisladas presentan un riesgo aumentado de mortalidad por todas las causas. Esta observación se aplica independientemente del nivel de ingresos o educación, lo que lo convierte en un determinante autónomo.
12. Cambio climático y determinantes ambientales globales
El CDC ahora integra el cambio climático entre las fuerzas sistémicas que moldean la salud de las poblaciones. Olas de calor, eventos meteorológicos extremos, migración de vectores de enfermedades infecciosas: los efectos sanitarios del cambio climático afectan principalmente a las poblaciones ya vulnerables.
Este determinante amplifica las desigualdades existentes. Las poblaciones de bajos ingresos tienen menos recursos para adaptarse (aire acondicionado, reubicación, acceso a agua potable), lo que crea un círculo de vulnerabilidad acumulativa.
Estos doce factores nunca funcionan de manera aislada. Los ingresos condicionan la alimentación, la educación modifica los comportamientos, el clima agrava las fragilidades preexistentes. Los enfoques de salud pública más recientes, como el IDH-2 regionalizado o la iniciativa ISADORA, intentan precisamente cruzar estas dimensiones para dirigir las intervenciones donde se acumulan varios determinantes.